学生姓名

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违纪情况

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违纪情况

迟到早退（    ）   旷工（    ）    擅自离岗（    ）

私自将其他同学推荐到自己所在的实习单位（    ）

其他（    ）请注明_________________________________________

学生本人思想认识（可另附页）

违纪学生签名：

                                               日  期：

班主任意见

                                               班主任签名：

                                               日  期：

部门审核

                                               部门主管签名：

                                               日  期：                                       

学校审核

学校领导签名：

                                               日  期：